Prezantim i një rasti klinik që është lëshuar me diagnozën: Çrregullim i personalitetit, i paspecifikuar
Përgatitur nga: Dr Halit IBRAHIMI
Supervizor: Dr Fahri DREVINJA, mr.sci
Hyrje
N.N., 27 vjeçar, i pamartuar, i papunë, vjen në Njësinë e Kujdesit Intensiv të Psikiatrisë, së Klinikës së Psikiatrisë (KP), me kërkesë që të pranohet në KP, për shkak të ankesave të llojit të pagjumësisë, nervozës, dhe shtrëngimeve në qafë dhe trup. Pacienti manifeston edhe shumë ankesa somatike: “dredhje” të kokës dhe qafës, ndjenjë të rëndimit në këmbë, ankohet edhe në disfunkcion erektil (qe 1 vit), si dhe deklaron se “jam shumë smut, nuk kam ilaç në Kosovë, veç jashtë”.
Pacienti është një rast i njohur për shumicën e mjekëve të KP-së, bile mund të thuhet se gëzon një “reputacion negativ”, për shkak të qëndrimeve të stërgjata në KP, prandaj (nga pacienti) merret vesh se, mjeku kujdestar i asaj dite, në fillim nuk kishte dashur që ta pranojë, por pas deklaratave të pacientit se, nëse nuk pranohet, do të bëjë vetëvrasje, mjeku e pranon në repartin “A” të KP-së. Nga anamneza dhe heteroanamneza (nëna dhe babai), merret vesh se sëmundja daton që prej “pas lufte”. Pacienti ka edhe një histori të sjelljes antisociale, kryesisht në formë të vjedhjeve, për çka edhe ka qëndruar në burg, rreth vitit 2004. Po ashtu, vlen të theksohet se pacienti ka një kohë relativisht të gjatë që abuzon me Akineton dhe Diazepam, me ç’rast ka zhvilluar edhe vartësi.
Personaliteti premorbid
Është fëmija i katërt, më i vogli (ka një vëlla dhe dy motra, të gjithë të martuar). Ka lindë pa ndihmë profesionale, me kohë, i ka kaluar sëmundjes e fëmijërisë, nuk është vaksinuar me rregull, zhvillimi i hershëm psikomotor thuhet të ketë qenë normal, ka filluar shkollimin në moshën 7 vjeçare. Nga heteroanamneza (nëna), mësohet se pacienti gjithmonë ka qenë nxënës i dobët, gjë që ajo e shpjegon me kushtet e vështira ekonomike-sociale. Ndërprenë shkollimin pas mbarimit të klasës së shtatë të shkollës fillore, gjithmonë “për shkaqe ekonomike”.
Nga heteroanamneza merret vesh se pacienti, që nga mosha 12 vjeçare fillon që të ketë një sjellje antisociale (vjedhje), për çka disa herë ka rënë në konflikt me ligjin, bile një herë ka qëndruar edhe në burg.
Nuk ka pasur lidhje emocionale, e as marrëdhënie të qëndrueshme intime. Nga të dhënat anamnestike marrim vesh se, pasi që sëmundja e pacientit veç kishte filluar, një shok i tij e sjell në Prishtinë, me qëllim që ta çojë te një prostitutë, qëllim të cilin edhe e realizojnë: pacienti tregon të ketë pasur marrëdhënie seksuale me atë prostitutë, gjë që deri tash është përvoja e tij e vetme në këtë drejtim. Thotë se, para një kohe, kishte dalë me një vajzë, me qëllim që ta fillojë një lidhje me të, por, ajo e kishte marrë vesh se ky është duke u mjekuar te psikiatri, prandaj i kishte thënë: “Shko njëherë e shërohu, e më pas mu paraqit!” Raportet me prindër i përshkruan si të mira, kurse vëllai i thotë që të dalë e të punojë, për çka nuk kanë raporte të mira. Edhe kunata shpesh i thotë ti je i sëmurë, shko atje ku e ke vendin (mendohet në Psikiatri). Para rreth 8 muajsh i ka operuar sinuset, kurse para rreth 1,5 vitesh ka pasur një infeksion të lëkurës, për çka ka qëndruar 15 ditë në dermatologji.
Fillimi i sëmundjes dhe kronologjia e saj
Siç thamë edhe më lart, sëmundja ka filluar prej “pas lufte”, aty kah viti 2001-2002. Pacienti e lidhë fillimin e sëmundjes me dështimin që të dalë në Gjermani, ku më pas ishte kthyer në qytetin e tij dhe e kishte thyer një dyqan. Pastaj, e kishte marrë policia, e kishte çuar te mjeku, ku ia kishin dhënë një injeksion dhe, “nga aty mu paraqit e dredhura e kokës”. Më pas, qëndron rreth tre muaj në KP (ky duhet të jetë hospitalizimi i parë në KP), me ç’rast përmirësohet, por shpejt paraqiten të njëjtat ankesa. Deri tani, ka qenë disa herë i hospitalizuar dhe është trajtuar nga shumë psikiatër në mënyrë ambulatore.
Ja disa ekstrakte nga fletëlëshimet e mëparshme dhe nga raportet e specialistëve:
1. Fletëlëshim i datës 25. 06. 2004
Dg.: Çrregullim i personalitetit, tipi histrionik
Çrregullim kronik motorik i tikut F95.1
I trajtuar me Oxetin a 20 mg 1+0+1, Largactil tbl. a 25 mg 2+2+2, Diazepam tbl a 5 mg 1+0+2.
St. psikik: Përgjigjet e shkurta dhe joadekuate. Manifeston tikun gjatë bisedës, afekti labil dhe intermitent. Disponimi i rënë, me ide për suicid, dinamizmit epshoro jetësor i rënë, çrregullime në perceptim halucinacione auditive dhe vizive. Dominojnë deluzionet hipokondrike, hipovigjilitet me hipertenacitet, kujtesa e ruajtur, apatik dhe pa iniciativë, funksionet njohëse të dëmtuara.
2. Fletëlëshim i datës 21.10.2004
Dg çrregullim i personalitetit, tipi histrionik
Çrregullim kronik motorik i tikut F95.1
Th.: Oxetin, tbl 20 mg 1+0+0, dhe Haldol tbl 2 mg 3x1.
St. psikik: Afekti sipërfaqësor, manifeston tikun gjatë bisedës, shikimi intermitent, disponimi i rënë, me tentim për suicid, dominojnë deluzionet hipokondrike, funksionet njohëse të varfëruara, vëmendja hipovigjile, me hipertenacitet, apatik dhe i painiciativë. Afekti përmirësohet me terapi, por deluzionet hipokondrike dhe tiku mbesin.
Raportet specialistike:
1. Çrregullim disociativ, çrregullim i personalitetit border-line, i ordinohet terapia me antipsikotikë dhe antidepresivë, anksiolitikë.
2. Neurosis (Amyzol + Beviplex)
3. Neurosis (Astasin? + Tryptizol - antidepresiv)
(
4. Çrregullim disociativ (Largactil + Beviplex) 2002; Çrregullim psikotik (Risperidon + Demetrin) 2005
5. Idem (Risperidon)
6. F20 (Mendilex – Akineton 2x1); çrregullim i personalitetit me elemente depresive + sulme psikogjene (Ksalol – Alprazolam + Haldol)
Trajtimi i fundit
Analizat themelore laboratorike janë në normë.
Raporti i psikologut: “Ekzaminimi neuropsikologjik nuk zbulon elemente të deteriorimit organik. Funksionimi i potencialeve normale intelektuale përkon me moshën dhe nivelin e arsimimit. Në strukturën e personalitetit mbizotërojnë faktorë të sindromit astenik me tendenca të psikosomatizimit”.
EEG-ja ka rezultuar pa veçori patologjike.
EMNG-ja ka rezultuar me këtë përfundim: “Ekzaminimi i sotëm neurofiziologjik është në kufij të normales”.
Në vitin 2003-4 ka bërë një TKT, që ka rezultuar në kufij të normales (pro anamnesis). Kësaj radhe nuk ka qenë e mundur t’i përsëritej TKT, për shkak se punëtorët e kabinetit të TK kanë thënë se kanë probleme me aparaturë, “po ju nxehet tepër”.
Gjatë qëndrimit në KP, pacienti është trajtuar me antipsikotikë, anksiolitikë dhe antikonvulzivantë (Tbl. Haldol ā 5 mg ½+0+1, Tbl. Depakine ā 200 mg ½+½+1, si dhe me Diazepam, i cili i është larguar gradualisht) , si dhe me psikoterapi mbështetëse, me ç’rast ka ardhur deri te një përmirësim modest.
Familjarët për pacientin – heteroanamneza
Nëna: “Djali ka qenë i urtë dhe i dëgjueshëm, sëmundja ka filluar “tap-rrap” (sëmundja ka pasur një fillim të papritur): Ishim duke shkuar te qika, kur djalit iu shtangua qafa dhe e lëshoi takati. Kohët e fundit ka filluar të flasë pa lidhje, thotë martohu me dikë tjetër, me ndokend të huaj, e pastaj edhe unë martona me dikë tjetër, e pastaj bashkohemi. Nganjëherë thotë unë jam njeri i madh, me ja nisë këmbë dal jashtë. Ka qejf me dal në Gjermani. Thotë mos i kallëzo askujt që jam i sëmurë. Flet pa lidhje, ndonjëherë i rritet disponimi, por kjo nuk i zgjatë tepër. Para lufte ka shitë duhan, pas lufte ka punue pak si hamall, por masanej u smu. Kur nuk ka ilaçe, fryhet si lopa. Përdorë shpesh Akineton. Tash ia ka nisë me pi duhan. Po thotë kurrkush nuk është i sëmurë si unë. Don me dal jashtë, me u mjekue. Te shpija han bukë, por fryhet. Nuk lahet vet, veç me i thanë. Burri po më thot nuk due me të pa, ti ke faj që është sëmurë djali, sepse burri nuk u kanë me neve gjatë luftës” (Nëna nuk di asgjë rreth tentimeve për vetëvrasje, me litar, apo edhe atë episodin me KFOR, për të cilat flet pacienti)
Babai (është një njeri, pamja e të cilit menjëherë bie në sy, për shkak të kujdesit shumë të lënë pas dore. Gjatë bisedës manifeston një afekt shumë labil) : “Djali është tepër i sëmurë. Ai ka vjedh shpesh, bile edhe kur ka qenë në repart të psikiatrisë, (këtë e arsyeton me sëmundjen). Djali qanë shpesh, është në siklet të madh. Më thotë edhe nëse unë vdes, ju mos u mërzitni”.
Ne për pacientin – statusi psikik dhe informata të tjera
Higjiena deri diku në nivel, i përgjigjet ftesës për intervistë, është bashkëpunues, nganjëherë len përshtypjen se i bishtnon të së vërtetës. Vërehet një ngadalësim i lehtë psikomotor. I vetëdijshëm, pamja nuk bie në sy, flokët dhe thonjtë jo të mirëmbajtur.
Të folurit me zë pak të ultë, prozodia e ruajtur. Thotë se kohët e fundit ka pësuar rënie të humorit, afekti duket adekuat. Gjatë intervistimit ka ndodhur që edhe të qeshet, nuk është parë asnjëherë duke qarë. Bie në sy një afekt adekuat. Përgjigjet e pacientit janë adekuate, relevante, logjike, nuk vërehet tangjencialitet e as cirkumstancialitet. Manifeston një preokupim rreth sëmundjes, sidomos rreth “shtrëngimeve” dhe disfunksionit erektil, duke shprehur një dëshirë që të dalë jashtë shtetit, që përmirësohet sa më shpejt. Thotë se herë pas here ka pasur mendime me përmbajtje suicidale, edhe disa tentime, të cilat nuk konfirmohen nga heteroanamneza. Mohon idetë homocidale. Mendojmë se pacienti nuk ka çrregullime në perceptim, të paktën se ato nuk janë të tipit të halucinacioneve të vërteta, përkundër deklaratave të pacientit, që shpesh duket se çojnë në atë drejtim. Manifeston deluzione autoskopike (damart po me livritin, po me shkojne kah komt), që janë të qëndrueshme, me bindje të plotë – (ankesa hipokondrike?). Vëmendja e ruajtur, kujtesa e dobësuar, aftësitë intelektuale nuk përkojnë me moshën (nuk është në gjendje që të zgjidhë probleme të thjeshta matematikore: 100 – 30, lexon me vështirësi, fondi i njohurive i mangët).
Pacienti për vetveten
“Jam shumë i smutë, po më dredhet kryet dhe qafa, nganjëherë po më shtangohet trupi. Nuk kam shërim këtu, pos jashtë, veç n’mujshi me mi lehtësue pak dhimtë. Kam qef me marr naj penzi, bile sa për ilaçe, por deri tash më kanë refuzue. N’mujshi me ma shkrue diagnozën F20, për penzi. Nihere kam pas me fur veten, e ni here, para tre muaj dite, kam dashte me kërcye prej ni lisi, po mkan pshtue Kfori, me helikopter. Do njerëz të vdektë me janë paraqitë, me kanë thon ti ke me ardh me neve, e une ju thosha se due me dal en Gjermani. Ata me thojnë mos jeto en... (fshatin e vet), dil në Gjermani se kena me ta marr shpirtin, hajde ne këtë dynja, se është ma mirë. Shpesh hisha en shitore merrsha soka, hisha në qebaptore, hongsha buke e iksha. Policia me ka rreh shumë, mkan rreh edhe pronaret e dyqaneve kur hongsha bukë e nuk paguajsha. Te shpija përpara nuk më lejshin me hangër bukë, se me thoshin dil e puno. Jam i sëmut pej ni smunjeje t’mrenshme, po koqitna, diqysh damart e barkut pom livritin.
Menoj se jam shumë smut, nuk kam shërim, veq me kap ni konop, me myt veten”.
Disa herë rri i ulur në dyshemenë e dhomës. Në pyetjen pse po rri ulur aty e nuk po ulet në shtrat a gjetiu, përgjigjet: “Nashtë, po rri kshtu, për kjamet, pej budallakisë teme, qashtu”.
Herediteti psikiatrik
Nga familjarët, babai ka një histori të trajtimit psikiatrik. Gjatë bisedës me të, merret vesh se, në fillim, ishte mjekuar në Kosovë, te Dr S. Boshnjaku, por pasi që nuk ia ka dhënë “diagnozën për pension”, ai ka shkuar në Shkup, ku është trajtuar në psikiatri, me Akineton dhe me disa barna që nuk i kujtohen. Në Shkup ia kanë dhënë “diagnozën për pension”, me çka duket se ka përfunduar trajtimi i tij psikiatrik. Në pyetjen se çka ka pasur që ka kërkuar mjekim psikiatrik, ai (babai i pacientit) thotë se ka pasur dhembje koke. Nuk ka të dhëna për mjekim psikiatrik të familjarëve dhe të afërmve të tjerë. Gruaja e tij tregon se burri ishte mjekuar te psikiatri edhe para se të martohej, por nuk i kishte treguar askush. “I mshelke sytë dhe thojke spo due me pa kërkon”. Ajo e lidhë sëmundjen e burrit me vrasjen e një vëllau të tij, nga ana e disa fqinjve.
DIAGNOZA
Mendojmë se, për vënien e diagnozës, duhet të kihen parasysh shumë faktorë. Në fillim, suksesi i dobët në shkollë, i përcjellë me një sjellje antisociale që në moshë të mitur. Më pas, duhet të kihet parasysh fakti që, përkundër asaj se sëmundja daton qe rreth 6 vjet, nuk vërehet ndonjë evoluim i saj, as edhe ndonjë periudhë e remisionit, apo përkeqësimit. Fletëlëshimi i para katër viteve duket se është shkruar sot. Po ashtu, duhet të kihet parasysh herediteti, respektivisht një ngjashmëri shumë e madhe midis pacientit dhe të atit, respektivisht të modelit të sjelljes së tyre. Nuk duhet harruar as tiku, të cilin në fletëlëshim e kemi quajtur mekanizëm mbrojtës primitiv.
1. Çrregullim i personalitetit, i paspecifikuar
Pacienti është lëshuar me këtë diagnozë.
Personat me çrregullim të personalitetit kanë modele të veçanta të proceseve të brendshme dhe të sjelljes, të cilat i dallojnë qartë nga shumica e njerëzve. Këto dallime kanë të bëjnë me perceptimin e personit, me mendimet, emocionet dhe raportet me të tjerët. Këto modele janë afatgjata dhe rigide, ato paraqiten në situata të ndryshme.
2. Faktorët që shkojnë në favor të çrregullimit të personalitetit: koha e fillimit të problemeve, qëndrueshmëria, respektivisht mungesa e ndryshimeve – keqësimeve, apo përmirësimeve gjatë tërë historisë së sëmundjes, refraktariteti ndaj terapisë, sjellja antisociale, tendencat për manipulim.
Sëmundje e vartësisë (nga Akinetoni dhe Diazepami)
3. Çrregullim kronik i tikut (një apo më shumë tike motorike, apo të zërit, por jo të dyja, që janë të pranishme më shumë se 1 vjet). Këtë diagnozë nuk e kemi shkruar në fletëlëshim, por mendojmë se mund të merret në konsiderim.
Tani mendohet se etiologjia e këtij çrregullimi ka të bëjë me faktorët biologjikë, kimikë dhe ambientalë.
Duket se në trurin e personave me çrregullim të tikut, ka abnormalitete strukturore dhe funksionale. Mendohet se këtu luajnë rol kryesor neurotransmiterët e trurit.
Duket se edhe gjenet kanë rol në paraqitjen e këtij çrregullimi, por asnjë gjen deri tash nuk është lidhur në mënyrë direkte me paraqitjen e çrregullimit në fjalë. Ndonjëherë tiket paraqiten edhe pas marrjes së barnave të caktuara, si stimuluesve psikomotorikë (methylphenidate - Ritalin); pemoline(Cylert); amfetaminave dhe kokainës
Kriteri diagnostiko për të gjitha çrregullimet e tikut specifikon që simptomat duhet të paraqiten para moshës 18 vjeçare dhe që ato të mos jenë pasojë e përdorimit të substancave, apo e ndonjë gjendjeje të përgjithshme mjekësore.
Diagnozat e dyfishta
· Personat me çrregullim të tikut shpesh janë më të rrezikuar nga depresioni dhe nga çrregullimet e tjera të humorit, si dhe nga çrregullimet e ankthit.
TRAJTIMI
Terapia bihejvorale dhe kognitive-bihejvorale
Pacientit i kërkohet që, me qëllim, ta bëjë lëvizjen e tikut disa herë, të përcjellë me periudha të pushimit. Pas kësaj, pacientët kanë treguar shenja të përmirësimit, por nuk ka përfitime afatgjata.
Ilaçet
Për trajtimin e këtij çrregullimi mund të përdoren antipsikotikët, si ata tipikë (Haldol), po ashtu edhe ata atipikë (Risperidon). Mund të përdoren edhe SSRItë. Në raste të rralla, tiket mund të paraqiten edhe në moshë të rritur. Në bazë të shumë studimeve, duket se tiket kanë emisione tepër të rralla.
Diagnoza diferenciale
Skizofreni e paspecifikuar
Faktorët që shkojnë në favor të kësaj diagnoze: mosha e fillimit të sëmundjes, deluzionet autoskopike, halucinacionet, rënia e performancave, duke përfshirë edhe kujdesin për vetveten, herediteti.
Çrregullim hipokondrik
Hipokondria është një gjendje serioze që shpesh minimizohet. Ata që vuajnë nga hipokondria janë tepër të preokupuar me gjendjen e tyre shëndetësore. Për shkak të frikës se vuajnë nga sëmundje serioze, ata shpesh shkojnë te mjekë të ndryshëm. Këta persona nuk duhet që të përzihen me personat që simulojnë, apo që shtiren se janë të sëmurë për të qenë në qendër të vëmendjes. Simptomat e hipokondrisë janë të llojllojshme.
Pse nuk është çrregullim i personalitetit, tipi histrionik
Karakteristikë esenciale e personave me çrregullim histrionik të personalitetit është një model i theksuar i sjelljes që kërkon vëmendje emocionale. Këta persona janë dramatikë, entuziastë, si dhe flirtues. Ata mund të bëjnë provokime të papërshtatshme seksuale, shprehin emocione të forta dhe lehtë mund të ndikohen nga të tjerët.
PYETJET QË I PARASHTRON KY PREZANTIM
1. Diagnoza
2. Terapia – si mund t’i ndihmohet këtij pacienti, i cili ka vite të tëra që kërkon ndihmën tonë (e, me të cilin me gjasë do të vazhdojmë që të ballafaqohemi edhe për një kohë të gjatë), por që nuk ka pasur kurrë as edhe një përmirësim sado të vogël. Si t’i ndihmohet atij që të ketë një jetë “normale”, respektivisht që të jetë në gjendje që të përkujdeset për veten e tij, që të mos mbetet barrë e familjes dhe shoqërisë.
Ju faleminderit!
